新華網(wǎng) 2017年03月28日
我國老齡化進(jìn)程加速，60歲以上老年人口已超過(guò)2億。失能化、空巢化、少子化等因素加劇了老年人對醫療服務(wù)、人工護理的需求，進(jìn)而催生了上門(mén)醫療服務(wù)。
新模式為用戶(hù)帶來(lái)新體驗的同時(shí)，由于立法、監管、傳統觀(guān)念等影響，上門(mén)醫療的探索出現了一些問(wèn)題。就在上月底，媒體報道稱(chēng)，醫護到家的網(wǎng)約護士不看藥品信息，未按規定配比稀釋就為用戶(hù)配藥輸液，結果造成用戶(hù)心慌、耳鳴、畏寒等不適，上海衛計委認為護士簽約網(wǎng)約平臺涉嫌違規，已展開(kāi)調查。
新京報記者了解到，目前上門(mén)醫療服務(wù)的主要模式有O2O平臺醫護上門(mén)、商業(yè)資本開(kāi)社區門(mén)診推家庭醫生制以及公立醫院的家庭醫生服務(wù)這3種。以上門(mén)輸液為例，商業(yè)模式的家庭醫生和公立社區醫院的家庭醫生都盡量避開(kāi)此項服務(wù)，尤其是公立醫院的社區醫生不提供上門(mén)輸液。而諸如醫護到家、V護到家、金牌護士等O2O平臺不僅可以提供，V護到家、金牌護士平臺甚至不需要處方。
上門(mén)醫療面臨的風(fēng)險和行業(yè)困惑，亟須關(guān)注。
上門(mén)醫療模式1 O2O平臺簽約護士
風(fēng)險：監管護士行為是難點(diǎn)
早在2015年，廈門(mén)的上門(mén)康復、廣州的U護、北京的醫護到家、V護到家等就開(kāi)始了O2O上門(mén)醫療服務(wù)的探索。2016年，上海的E護通、北京的金牌護士、e護天使等也陸續切入市場(chǎng)，以O2O的分享經(jīng)濟模式，搭建平臺，讓醫療機構的醫生護士利用閑暇時(shí)間，滿(mǎn)足用戶(hù)多重上門(mén)需求。這些醫療O2O平臺提供的服務(wù)切中百姓需求，如提供上門(mén)輸液、打針、換藥等。
但分享經(jīng)濟為人們生活帶來(lái)極大便利的同時(shí)，也存在著(zhù)隱患。中國工程院副院長(cháng)田紅旗就曾指出，分享經(jīng)濟在很多領(lǐng)域遇到了立法和監管上的灰色或混沌區域。
如何監管網(wǎng)約護士的線(xiàn)下行為，就是難點(diǎn)之一。今年2月27日，上?！缎侣劤繄蟆穲蟮?，醫護到家APP網(wǎng)約護士在為用戶(hù)王女士上門(mén)打美白針時(shí)，沒(méi)要求提供處方和院外注射證明，也未詢(xún)問(wèn)身體狀況等，甚至沒(méi)看藥瓶信息就開(kāi)始配藥扎針，導致王女士輸液后用戶(hù)出現心慌、耳鳴、發(fā)冷等癥狀，兩個(gè)多小時(shí)才逐漸恢復正常。
上海市衛計委相關(guān)負責人認為，護士與網(wǎng)約平臺簽約涉嫌違規，但網(wǎng)約護士的出現有其合理性，在法律和技術(shù)上還有很多問(wèn)題需要解決。
3月27日，醫護到家對此回應稱(chēng)，在實(shí)際上門(mén)服務(wù)過(guò)程中，王女士并未向護士反映出現的癥狀。醫護到家COO魏貴磊對新京報記者坦言，此前醫護到家就有護士上門(mén)標準，但存在如何落地及監管的問(wèn)題。法律相對滯后，目前平臺增加了各類(lèi)取證，還聘請了第三方監督。
此事之后，醫護到家在3月初發(fā)布了護士上門(mén)十步操作法，在原有的護士標準上增加了更詳細的要求，同時(shí)還將增加現場(chǎng)錄音等手段。
■ 體驗
三家平臺兩家不需處方就可輸液
3月24日，新京報記者以上門(mén)輸液為例，對醫護到家、V護到家、金牌護士平臺的上門(mén)醫療預約服務(wù)進(jìn)行了體驗。這三家平臺均能提供上門(mén)輸液服務(wù)，均需自備藥品，但V護到家、金牌護士表示不需要處方。
在醫護到家，如果選擇無(wú)藥品，則無(wú)法進(jìn)入預約支付頁(yè)面。預約時(shí)，用戶(hù)無(wú)需描述其疾病、身體狀況，即可完成預約。提供相關(guān)證明后，可提供抗生素輸液服務(wù)。醫護到家客服稱(chēng)，即使下單成功，如果沒(méi)有處方，會(huì )給用戶(hù)打電話(huà)要求提供，否則取消預約。即便是有處方，也需后臺審核通過(guò)后，護士才上門(mén)服務(wù)。
V護到家稱(chēng)不需要提供處方，但明確標明“不提供抗生素輸液服務(wù)，因為易于引起身體過(guò)敏反應，嚴重時(shí)休克，在家不便實(shí)施搶救?！毙戮﹫笥浾咭韵氪蚩股貫橛勺稍?xún)，客服人員說(shuō)，無(wú)法輸抗生素。
在金牌護士平臺，使用兩種方式預約護士上門(mén)進(jìn)行輸液?？头藛T稱(chēng)，不需要看處方，但也不接抗生素的輸液。
青龍橋社區衛生服務(wù)中心健康管理部主任張威表示，在中心，醫護人員不檢查處方和診斷證明是無(wú)法為患者輸液的，其風(fēng)險在于，醫護人員無(wú)法判斷用戶(hù)是否真的在外院診斷了該病，這并不是患者說(shuō)了算的問(wèn)題。而且醫護人員不是所有藥品都接觸過(guò)，藥物究竟該如何使用，如一天打幾次，皮下還是靜脈注射等，都必須了解得很清楚才敢使用，否則容易出問(wèn)題。
保險方面，醫護到家、金牌護士都免費為患者和醫護人員雙方投了意外險，而V護到家僅給護士買(mǎi)了保險，客服人員說(shuō)，里面有第三方意外險等，用戶(hù)如果出現意外，這筆保險費用肯定會(huì )用到用戶(hù)身上。
上門(mén)醫療模式2 進(jìn)駐社區去“巡診”
醫生有顧慮 缺乏主動(dòng)性
上門(mén)醫療的另一種商業(yè)模式，是通過(guò)在社區開(kāi)設醫療門(mén)診，與社區居民簽約家庭醫生，提供服務(wù)。比如實(shí)地集團投資的家有健康項目，可為簽約用戶(hù)提供健康評估、疾病預防、拆線(xiàn)、換藥、換尿管、院外康復指導等服務(wù)。
該項目創(chuàng )始人張鵬認為把這樣的上門(mén)醫療稱(chēng)之為“上門(mén)巡診”更合適，是以疾病預防為主，駐扎在社區，僅服務(wù)于社區簽約用戶(hù)。為規避醫療風(fēng)險，對用戶(hù)提供的上門(mén)輸液等要求會(huì )有篩選，只要是用戶(hù)能自己走動(dòng)的，就建議到門(mén)診就診。如果用戶(hù)要輸液，也不建議在家做。實(shí)在不能出門(mén)，會(huì )讓護士用輪椅協(xié)助患者去門(mén)診，再不行就請示最近的三甲醫院，攜帶相關(guān)搶救藥品上門(mén)服務(wù)。上門(mén)過(guò)程中會(huì )有錄音、錄像等作為記錄。
張鵬并不太認同O2O簽約護士的上門(mén)服務(wù)?！罢庒t療機構，尤其是三甲醫院、二甲醫院，所有護士都缺編，哪個(gè)醫院還能允許護士出去兼職？如果是下班后去服務(wù)，怎么以最佳狀態(tài)面對用戶(hù)？”
張鵬說(shuō)，初次上門(mén)必須是一個(gè)醫生配一個(gè)護士，而且有嚴格操作規范，像上門(mén)換尿管，得是醫生上門(mén)。與公立社區醫院不同的是，家有健康醫護人員的負擔沒(méi)有那么大，一個(gè)醫生在社區只負責300人，且薪水更高、福利更好?！皳宜?，江蘇省一個(gè)社區醫生需要負責幾萬(wàn)人，但一年收入不到7萬(wàn)元，所以我們給醫生高收入，這是最基礎的，否則模式再好也沒(méi)人愿意干?！?/span>
不過(guò)，在項目執行過(guò)程中，要讓醫生主動(dòng)上門(mén)提供服務(wù)，轉變思想觀(guān)念是最大的難點(diǎn)。有的醫生覺(jué)得自己像推銷(xiāo)員，上門(mén)服務(wù)抹不開(kāi)面子。張鵬說(shuō)，醫生普遍不認為自己從事的是服務(wù)行業(yè)，有點(diǎn)高高在上，“我們做了大量培訓，給醫生灌輸新理念，讓他們變傳統的被動(dòng)看病模式為主動(dòng)預防模式?！?/span>
上門(mén)醫療模式3 公立社區醫生進(jìn)家庭
人手不夠用 不提供上門(mén)輸液
除了分享經(jīng)濟模式的探索外，社區服務(wù)中心也在試點(diǎn)上門(mén)服務(wù)。2016年9月，北京明確上門(mén)醫療合法性，東城、西城、朝陽(yáng)、海淀、豐臺、石景山區進(jìn)行社區醫生上門(mén)服務(wù)試點(diǎn)。不過(guò)在為簽約用戶(hù)提供服務(wù)時(shí)社區醫生更謹慎，主要以健康預防、評估、慢病管理等為主，也有的中心會(huì )開(kāi)展上門(mén)導尿、換藥、壓瘡處理等服務(wù)，但上門(mén)輸液、打針?lè )?wù)目前沒(méi)有開(kāi)展。
海淀區溫泉鎮社區衛生服務(wù)中心全科醫生于會(huì )秀日前就接到了一通電話(huà)?！拔野殖鲈毫?，有一些后期維持治療，能不能請你們上門(mén)輸液？”這是來(lái)自溫泉村70多歲的肺癌晚期患者劉明泉（化名）兒子的電話(huà)。
“其實(shí)我們也想去，但目前確實(shí)難以提供?！庇跁?huì )秀坦言，創(chuàng )傷性、微創(chuàng )性的醫療服務(wù)，如輸液、插導尿管、換藥等，因為存在風(fēng)險，目前還無(wú)法提供?！叭f(wàn)一老人發(fā)生不良反應，家庭急救措施簡(jiǎn)陋，很難保證安全?！?/span>
張威也說(shuō)，門(mén)診每年都會(huì )發(fā)生輸液時(shí)過(guò)敏，頭孢類(lèi)抗生素100個(gè)人中可能就會(huì )有一個(gè)人出現快速過(guò)敏反應，短時(shí)間內如果不及時(shí)搶救就可能危及生命?！叭魏沃委煻夹枰t生先評估，即便以后可以開(kāi)展上門(mén)輸液，也需要評估患者是否能在家輸液，而且必須醫生和護士一起上門(mén)?！?/span>
另外，醫院人手不足也是影響上門(mén)醫療的因素之一。于會(huì )秀表示，目前的入戶(hù)服務(wù)，醫護人員都是利用工作以外的時(shí)間上門(mén)。家屬提出的輸液要求，必須有一個(gè)大夫和一個(gè)護士上門(mén)服務(wù)約兩個(gè)小時(shí)，實(shí)在擠不出時(shí)間。社區醫護人員上門(mén)醫療的時(shí)間成本、人力成本等目前還沒(méi)有經(jīng)濟待遇補償，屬于無(wú)償上門(mén)服務(wù)，一定程度上也影響了醫護人員的積極性。
據了解，北京市衛計委等相關(guān)部門(mén)正在針對上門(mén)醫療制定《社區為居家老人提供上門(mén)服務(wù)目錄》。
專(zhuān)家
應制定上門(mén)醫療的操作標準和規范
北京中醫藥大學(xué)衛生法講師鄧勇指出，立法永遠是滯后的，衛生監管部門(mén)關(guān)鍵還要做好上門(mén)醫療的操作標準和規范流程，讓醫護人員能夠科學(xué)地、有序地提供一定范圍內的上門(mén)巡診或診療活動(dòng)。
針對商業(yè)公司這方面，鄧勇說(shuō)，應讓商業(yè)公司和衛生行政主管部門(mén)簽訂合同，明確約定商業(yè)公司的權利和義務(wù)，政府部門(mén)的監管職責、內容、辦法及相應的處罰或違約措施，商業(yè)公司可聘請專(zhuān)業(yè)的大健康法務(wù)律師與政府對接，再上報到衛生部門(mén)備案，規避相應的政策和法律風(fēng)險。此外，醫護人員在上門(mén)執業(yè)過(guò)程中應保護自己，也要保護好用戶(hù)。
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