人民網(wǎng)-生命時(shí)報 2018年09月29日
受訪(fǎng)專(zhuān)家：北京大學(xué)人民醫院心內科主任醫師 張海澄 □骨關(guān)節科主任醫師 林劍浩
北京協(xié)和醫院呼吸內科主任醫師 王京嵐 □泌尿外科主任醫師 嚴維剛
解放軍第309醫院營(yíng)養科主任 左小霞
《美國醫學(xué)會(huì )雜志》近日刊文指出，當前部分醫務(wù)工作者過(guò)度使用醫療檢查和治療，增加了不良事件的風(fēng)險。研究者收集了2000多份論文，統計出美國被濫用最多的十大診療項目?！渡鼤r(shí)報》記者采訪(fǎng)專(zhuān)家，了解我國實(shí)際情況，有則改之無(wú)則加勉。
1.經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖。研究人員評估了263例50歲以上不明原因腦卒中發(fā)現，僅有42.6％的患者利用“經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖”確定了潛在栓塞來(lái)源。北京大學(xué)人民醫院心內科主任醫師張海澄介紹，這是近年來(lái)發(fā)展很快的心血管超聲技術(shù)，比經(jīng)胸超聲更敏感，圖像更清晰。在我國，該項技術(shù)普及度不高，僅某些大醫院可以做，尚不存在濫用情況。該技術(shù)通常需要下導管，病人不適感較強，且超聲探頭需要消毒滅菌后才能用于下一位病人，所以，一般經(jīng)胸超聲（0.5厘米以上的斑塊）能看清楚，就不做經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖。
2.為低危肺栓塞患者做肺動(dòng)脈CT。對于嚴重肺栓塞患者，肺動(dòng)脈CT能顯示肺栓塞特征及其繼發(fā)肺部改變，是診斷肺栓塞的首選影像方法。但研究顯示，仍有60.8％的低危肺栓塞患者接受了肺動(dòng)脈CT。北京協(xié)和醫院呼吸內科主任醫師王京嵐表示，我國臨床上會(huì )參照“日內瓦評分系統”，綜合評估肺栓塞患者的危險層級和體征指標。如果患者屬于“低?！比巳?，就不需要肺動(dòng)脈CT檢查。但不少醫生為避免醫療糾紛，建議做這類(lèi)檢查，有些不該做的也做了。濫用肺動(dòng)脈CT，會(huì )使人體接受更多射線(xiàn)，甚至患上造影劑腎病。
3.呼吸道癥狀患者的CT檢查。 從2001年到2010年，美國2.3萬(wàn)多例有呼吸道癥狀的急診患者中，CT檢查率從2.2％增至9.4％。王京嵐解釋?zhuān)袝r(shí)呼吸道疾病癥狀類(lèi)似，病因卻完全不同，僅依靠常規胸片分辨不出來(lái)?？紤]到診斷的準確率，醫生往往會(huì )要求患者去做CT，以便對癥用藥，在高使用率的前提下，不排除濫用的可能。
4.頸動(dòng)脈超聲檢查。美國4127例無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者中，適合頸動(dòng)脈超聲檢查的患者僅有5.4％。張海澄指出，頸動(dòng)脈超聲檢查濫用的情況在國內也很普遍，主要原因是患者沒(méi)有頭暈等癥狀也做，甚至作為每年常規體檢篩查。一些患者發(fā)現頸動(dòng)脈斑塊，頻繁要求復查，尤其是老年患者，一年半載就要查一次，其實(shí)沒(méi)有必要。通常情況下，只有出現頭暈、腦供血不足等癥狀，或已經(jīng)發(fā)生腦梗、腦栓塞事件后，才需要檢查。如果斑塊僅有幾毫米，且沒(méi)有癥狀變化，3~5年檢查一次即可。
5.放療和手術(shù)治療前列腺癌。研究發(fā)現，對于大多數經(jīng)前列腺特異性抗原檢測到的前列腺癌患者，保守治療比放療和手術(shù)更容易提高生活質(zhì)量。北京協(xié)和醫院泌尿外科主任醫師嚴維剛表示，當下前列腺癌發(fā)病率高，但多是一些早期、沒(méi)有治療價(jià)值的。文獻證實(shí)，手術(shù)和放療都未能讓病人受益。但醫學(xué)界對此存有爭議，目前全球泌尿外科醫生都認為，前列腺根治術(shù)治療前列腺癌，對延長(cháng)患者壽命和愈后有很大效益。究竟是積極治療還是保守治療，需要具體分析。有些患者明知患癌而不治療，可能會(huì )因恐懼導致身心疾??；但有時(shí)手術(shù)可能導致并發(fā)癥，甚至死亡。目前，歐美國家很多早期前列腺癌存在過(guò)度診療現象，但在我國尤其是一些落后地區，有些前列腺癌還未做到早期發(fā)現，從而延誤治療。
6.慢阻肺患者吸氧。 一項隨訪(fǎng)18個(gè)月的研究發(fā)現，處于穩定期的慢阻肺患者吸氧，對避免死亡、抑郁、焦慮等并無(wú)助益。王京嵐表示，慢阻肺患者康復階段的吸氧治療是很有必要的，尤其是伴有低氧血癥的患者，最好堅持每天吸氧6小時(shí)以上。但是這項醫療手段具有西方色彩，國外保險公司通常會(huì )給一些出院患者配備制氧機，而國內吸氧成本高，且依從性差，一般不會(huì )存在濫用現象。
7.手術(shù)治療半月板軟骨撕裂。文章指出，手術(shù)并不能改善退行性半月板撕裂患者的癥狀。北京大學(xué)人民醫院骨關(guān)節科主任醫師林劍浩指出，手術(shù)治療半月板損傷適用于年輕、運動(dòng)要求高的患者，并非全部類(lèi)型的半月板撕裂都需要手術(shù)。他提醒說(shuō)，術(shù)后康復措施對半月板撕裂患者恢復至關(guān)重要，比如術(shù)后不要負重，防止半月板損傷，還應針對不同的損傷部位、嚴重程度、撕裂大小，制訂個(gè)體化的康復方案。
8.對住院患者的營(yíng)養支持。一項納入3376例營(yíng)養不良的薈萃分析發(fā)現，與常規護理相比，進(jìn)行營(yíng)養干預的患者體重增加得更多，死亡率明顯高些。解放軍第309醫院營(yíng)養科主任左小霞表示，營(yíng)養支持要適度適量，這是國內外都認同的。但現實(shí)中確實(shí)存在過(guò)量現象，為患者帶來(lái)代謝負擔。通常，營(yíng)養支持最好在預防階段或疾病早期介入，對慢性病的長(cháng)期調理、術(shù)前身體狀況調整、術(shù)后防治并發(fā)癥、促進(jìn)傷口愈合、縮短住院時(shí)間等都有積極意義。一旦到了腫瘤晚期或疾病加重期，效果就非常有限了。我國住院患者的營(yíng)養支持濫用情況不多，反而是做得不夠。國內只有一些三甲醫院開(kāi)設了營(yíng)養科，很多地方醫院和醫生缺乏營(yíng)養治療意識，沒(méi)有專(zhuān)業(yè)營(yíng)養醫師，更妄論營(yíng)養科會(huì )診和營(yíng)養介入治療，一些醫院營(yíng)養食堂甚至未能達標。
9.使用抗生素。世界衛生組織今年初發(fā)布的抗生素耐藥監測數據顯示，高收入和低收入國家的抗生素耐藥性均處于非常高的水平。雖然近年來(lái)我國醫護人員和公眾都注意到了抗生素濫用問(wèn)題，但其使用量依然很高，導致耐藥問(wèn)題，需要重視。左小霞還指出，抗生素是一個(gè)破壞胃腸道的“原子彈”，濫用會(huì )導致?tīng)I養吸收不好，腸道菌群失調，還會(huì )引發(fā)腹瀉、腎炎、肥胖、失眠等全身問(wèn)題。
10.低危胸痛患者使用心臟成像。胸痛是急診的第二大原因。研究顯示，十年內胸痛患者做冠脈CT的數量增加了兩倍以上，這會(huì )導致不必要的介入檢查和干預。在張海澄看來(lái)，低危胸痛患者使用心臟CT成像，有助于打消病人顧慮，但如果病人無(wú)胸悶、胸痛等癥狀還用CT篩查，不僅增加費用，還會(huì )使病人接受很多X射線(xiàn)。
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